幽冥界教主地府真君拜上:
今有中华国 省 市（县） 街 。 弟子(男/女) 农历： 年 月 日 时出生。
弟子 敬备金元宝 万两，弟子叩首焚香叩拜幽冥界教主地藏王菩萨地府真君五殿阎君十殿将军护法善神。
大开胜恩，诚请本地城隍土地山神，五道将军。
查清弟子在阴界於那处有冤消冤，有孽消孽，有罪消罪，有债还债，让冤孽罪债速消，让弟子吉祥，发财如意。
还有弟子在阴界的冤亲债主六亲卷属，杀生之债，受生债，风流债，官利债，历劫债，牢狱债，让一切债务速消。
让弟子吉祥如意，发财健康。
弟子另送金元宝 万两，请城隍土地，山神五道将军护法善神均分用。
还债人：
代办人：
年 月 日注: (阴历日期
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